AMPARO OBLIGA A PREPAGA A CUBRIR INTERVENCIÓN CARDIOLÓGICA EN LA FUNDACIÓN FAVALORO.

AMPARO OBLIGA A PREPAGA A CUBRIR INTERVENCIÓN CARDIOLÓGICA EN LA FUNDACIÓN FAVALORO.

La titular del Juzgado Civil Nº1 de Roca, María del Carmen Villalba, hizo lugar a la acción de amparo que presentó un vecino de esta ciudad contra la empresa de medicina prepaga Swiss Medical, ordenándole "dar cobertura total" a una compleja práctica cardiológica a realizarse en la Fundación Favaloro. El fallo, que aún no está firme porque al ser de primera instancia puede ser apelado, ordena autorizar la cobertura en un plazo de cinco días y prevé una intimación de multa de 5000 pesos diarios en caso de incumplimiento.

El amparista, médico de profesión, relató que comenzó a sufrir problemas cardíacos y que su médico tratante, luego de realizarle estudios específicos, le diagnosticó "fibrilación auricular paroxística de grado 2". Debido a los efectos colaterales que le produjo la medicación suministrada, el especialista le sugirió un procedimiento quirúrgico de carácter definitivo denominado "Críoablación de Fibrilación Auricular", que se realiza en la mencionada Fundación en Buenos Aires. Sin embargo, la empresa sólo autorizó una intervención distinta, de menor complejidad.

Según planteó el amparista, la crioablación solicitada "es una técnica relativamente nueva con 80% de curación, lo que implica la no utilización de drogas con posterioridad, lo que evita efectos colaterales". Señaló que la práctica "es muy costosa y no puede afrontarla económicamente" pero justificó la urgencia en que su estado de salud está dificultando "su actividad profesional, familiar, social y su calidad de vida".

Por su parte la prepaga sostuvo que el tratamiento no está incluido en el Plan Médico Obligatorio ni en el plan médico del convenio del paciente; también puso en duda la conveniencia de la intervención requerida y reclamó una interconsulta. Por otra parte, alegó sobre "el sistema de Salud de nuestro país" y concluyó que "el único y primigenio obligado a proteger la salud en su más amplia acepción es el Estado Argentino", limitando su obligación al "objeto de la medicina prepaga" y del contrato que la vincula con el paciente.

Tras analizar cada planteo, la jueza consideró procedente el amparo por estar en juego "el derecho a la salud, incluso la vida del amparista", a la luz de los certificados médicos incorporados. "Los derechos del paciente que se encuentran vulnerados ostentan protección en la normativa internacional de Derechos Humanos, en la Constitución Nacional y en la Constitución Provincial", agregó.

Consta en los informes que el tratamiento farmacológico no pudo ser tolerado por el paciente, quien sufrió los efectos adversos de la medicación, y por ello se indicó la crioablación. Según informó el especialista tratante, la patología "no solo condiciona la capacidad física diaria del paciente sino que también genera un riesgo elevadísimo de accidente cerebrovascular".

Con respecto a la pretensión de la prepaga de limitar su cobertura al PMO, la jueza invocó el criterio fijado por el Superior Tribunal de Justicia provincial en amparos similares -en los que incluso ha sido demandada la misma empresa-, recordando que aquellos argumentos han sido rechazados por ser el Plan Médico Obligatorio sólo un marco de referencia mínimo, es decir, un "piso" de cobertura. "El PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales", sostuvo la jueza citando también precedentes de Tribunales nacionales.

"Ya la jurisprudencia, tanto local como nacional, se han expedido respecto de la cobertura integral a los afiliados o asociados al sistema de salud de las empresas prepagas, sin perjuicio del proceso posterior con debate y prueba respecto de quién debe responder por los costos, ordenándose que en lo inmediato se cumpla con la práctica requerida por los médicos tratantes por parte de (...) Swiss Medical S.A.", destacó la jueza.

Villalba invocó además un artículo expreso de la Ley 26682, que define el marco regulatorio de medicina prepaga, que dispone el derecho de los usuarios a las prestaciones de emergencia, citando que "los usuarios tiene derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado".

Delegación de Comunicación Judicial

Segunda Circunscripción.

Publicado en Prensalatinoamericana